【2158】分清楚

国陟手术室

        被点名套上件手术衣站到手术台边，谢婉莹帮老师再观察手术视野，核实自己大脑浮现的三维图景，指出：“都老师，心肌肥大有几种类型。这患者是到了纵深的中部肥厚。”

        心肌肥厚，又叫做肥厚性心肌病，这个病分为三种类型，分型旳主要依据看有没有左心室的流出道有没有梗阻。没梗阻的和隐匿性梗阻的不排除可逆，均不是在外科手术的适应症内，因此心肌肥厚不一定要做手术。其中需要做外科手术的只有梗阻型。

        梗阻型的心肌肥厚，即左心室流出道受阻了。这个类型以前医生通常叫做主动脉瓣下狭窄。因为以前的医生把这类患者的心脏打开后，发现心肌异常的增肥部位主要是在主动脉瓣下的位置。

        主动脉瓣下是主动脉根了，那地方连接左心室，地域较为辽广，这地方有心肌肥厚的话，不可能说完全一个样。谢同学说的几种类型，指的是这里从解剖学看的病变结构分型而不是上面的分型。

        医生通过手术和解剖，大致根据心肌肥厚的部位定为五种类型。有最简单的当属一开始发现的主动脉瓣下的那块肌肉肥厚，其它类型的心肌肥厚深入，比较麻烦了。

        有的肥厚是一整块室间隔肌肉肥厚，肥厚处纵深横贯左心室一侧。有的主动脉瓣下压根不肥厚，肥厚的地方去到了心尖部位，完全颠覆了一开始医生对这个病的定义和叫法，这也是为什么原有名字成为历史的缘故。不管肥厚的部位在哪里，这些肥厚挤压了正常左心室的体积，给左心室健康的血流动力学造成障碍。医生肯定需要将其进行手术处理。

        争执点再次回到了原始的地方：眼前这位患者的心肌肥厚，究竟符合不符合谢同学说的，属于梗阻性心肌肥厚的其中一种病变结构？或是是像术前检查报告没能明显指出这类问题，判断为可逆的隐匿性梗阻，导致手术医生术前根本无需考虑这方面的手术？

        哪个结果对？

        若不是二尖瓣口出问题，谁也压根儿没考虑到这点上。有时候真就是某个地方出问题的时候，找着找着发现症结去到另一个问题上去了。

        “你再说明一下，是整块室间隔肥厚吗？”都叶青在继续确定她所说的话。

        “是这样吗？”台上助手余医生好比努力踮脚尖伸脖子的姿态，想再看清楚术野里头心脏内部的结构。

        做心脏瓣膜直视手术，瓣膜位于心脏内部，医生要看要操作肯定是需要把心脏进行切开的。这切绝对不能乱切，医生不可能说为了方便自己看得清楚和容易操作，一刀刀把患者心脏全敞开了切。

        要说一刀能把患者的心脏切出个里头的全貌，更不可能，因为心脏不是苹果和梨，它有几个腔，而且这些腔和隔出腔的墙，全是不对称的，左右上下不对称，体积不对称，毫无对称点。


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